提要：美國不是一個免費醫(yī)療的國家，民眾也需自己承擔(dān)部分醫(yī)療開支。對于低收入和窮人家庭，美國的醫(yī)療補助保險體系使得這類人群在醫(yī)療問題上不至于陷入困境，特別是窮人，他們實際上是享受著免費醫(yī)療的社會福利。

醫(yī)療補助險成最大醫(yī)保福利

美國65歲以上老人退休后可以獲得聯(lián)邦政府提供的醫(yī)療保險，而工作人群在工作期間多依賴雇主提供的醫(yī)療保險。雖然美國人所享受的醫(yī)療待遇不是免費醫(yī)療，但只要有醫(yī)療保險，不論是大病小病在醫(yī)療上可以得到基本的保障。當(dāng)然即使有醫(yī)療保險，民眾在看醫(yī)生、買藥等事項上還有一部分自負(fù)額的負(fù)擔(dān)，而保險公司則依據(jù)保險合約支付絕大部分的醫(yī)療費用。美國窮人不少，有些人甚至連買醫(yī)療保險都成為負(fù)擔(dān)，如果遇到大筆的醫(yī)療費用，這些窮人則很難支付這些費用。為此，美國聯(lián)邦政府和各州政府合作，建立了醫(yī)療補助保險體系，專為低收入和窮人提供免費的醫(yī)療保險，讓這類人群也能看得起病和享受基本的醫(yī)療福利。醫(yī)療補助保險體系是美國最大醫(yī)療保險福利體系，2010年，聯(lián)邦政府和政府在這一福利上的投資達(dá)到3890億美元。

美國的醫(yī)療補助保險體系以州政府為主，因此各州享受這一福利的標(biāo)準(zhǔn)有些差異，不過大多數(shù)州是按照民眾的收入水平來劃線，只要符合標(biāo)準(zhǔn)的居民就可以加入這一醫(yī)療保險體系。2014年符合加入醫(yī)療補助保險的收入水平為個人月收入在1252美元以下，夫婦月收入在1691美元以下。如果繼續(xù)劃分，家庭在聯(lián)邦貧困線133%以下的家庭就可以享受免費的醫(yī)療保險，收入高于這條線的家庭會依據(jù)收入適當(dāng)繳納醫(yī)保費。適合于加入醫(yī)療補助保險計劃的人群包括：21歲以下的青少年、65歲以上的老人、殘疾人和盲人、懷孕的女性、患有乳癌的女性、家中有21歲以下青少年而父母只有一方健在、父母中有一人失業(yè)的家庭。

美國兩大醫(yī)保體系各有特點

在醫(yī)療保險上，政府提供的福利主要是兩大體系。第一是聯(lián)邦政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險體系，這個醫(yī)保體系主要是為65歲以上退休人員提供醫(yī)療保險。美國所有工作的人工作時每年要繳納醫(yī)保費，退休后就可以享受聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險。第二是州政府主導(dǎo)的醫(yī)療補助保險體系，這是一個主要針對低收入和窮人群體的醫(yī)保體系，它的福利性質(zhì)更加明顯。由于各州的醫(yī)療補助保險體系有著差異，本文以加州為例，看看美國窮人如何解決醫(yī)療問題。加州的醫(yī)療補助保險體醫(yī)療補助保險體系規(guī)模在全美僅次于紐約州，是美國第二大的窮人醫(yī)保網(wǎng)，加入這一醫(yī)保體系的人數(shù)為760萬人。加州65歲以上老人每5人就有1人加入這一醫(yī)保體系，每3名兒童就有1人成為這一醫(yī)保體系的受益者。該體系為加州46%的新生兒提供福利、三分之二有護(hù)理的養(yǎng)老院依賴這一體系生存。加州為低收入和窮人提供的醫(yī)療補助保險體系每年投入的資金是政府開支的第二大項目，在2012~2013財年，加州政府870億美元的政府開支中，中小學(xué)教育投入占44%，醫(yī)療補助保險體系投入占23%，比高等教育投入還多出12個百分點。2012~2013財年，加州醫(yī)療補助保險體系總預(yù)算為660億美元，其中聯(lián)邦政府投入資金占57%，州政府投入占31%，州的專項資金和市政府投入占12%。

如果對比醫(yī)療保險體系和醫(yī)療補助保險體系，就可以看出美國低收入和窮人家庭主要依賴政府提供的免費醫(yī)保來享受醫(yī)療福利，尤其是低收入家庭的兒童，在醫(yī)保上可以得到與富裕家庭享受的醫(yī)保差不多的待遇。美國兩大醫(yī)療保險體系都涵蓋殘疾人，除此之外，聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險只服務(wù)于65歲以上老人。而醫(yī)療補助保險體系除涵蓋上述兩類人群外，還涵蓋孕婦、低收入家庭和兒童。在醫(yī)療服務(wù)項目上，醫(yī)療保險體系包含的項目有看病、住院、手術(shù)、處方藥以及預(yù)防健保等，而醫(yī)療補助保險體系醫(yī)療服務(wù)項目除了上述項目外，還提供長期看護(hù)服務(wù)項目，這對窮人而言，即使老了沒錢、沒人照看也不愁，因為政府的福利把這些事情全包了。在購買保險上，醫(yī)療保險體系受益人需要繳納一些項目的保險費以及比例不等自付額。而醫(yī)療補助保險體系的窮人受益人不需要繳納保險費也沒有自付額，這等于獲得醫(yī)療保險不花錢、看病吃藥也是分文不付。

近兩成民眾加入醫(yī)療補助保險

美國加入醫(yī)療補助保險體系的人口約占美國總?cè)丝诘?8%，紐約加入這一醫(yī)保體系的人口比例最高，達(dá)到23%，這也表明紐約的低收入和窮人家庭比例較高。美國加入醫(yī)療補助保險體系人口比例最高的10個州依次為紐約、馬薩諸塞州(22%)、密歇根州(19%)、加州(19%)、伊利諾伊州(19%)、北卡羅來納州(18%)、俄亥俄州(17%)、賓夕法尼亞州(16%)、德州(16%)和佛羅里達(dá)州(15%)。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全美每年為低收入和窮人家庭提供醫(yī)療保險福利人均金額為5352美元，其中紐約州的金額在全美最高，達(dá)到9004美元。超過全國平均線水平的州包括：馬薩諸塞州、賓夕法尼亞州、俄亥俄州、北卡萊羅那州和密歇根州。

對于美國窮人而言，他們可以享受免費的醫(yī)療保險和吃藥看病不花錢的社會福利，如果收入超過貧困線就難以有這種待遇，不過在吃藥看病自付額上還是有著福利的優(yōu)惠。下面大致列一下美國低收入家庭在醫(yī)療福利上的一些待遇。如果低收入家庭成員需要手術(shù)，每一次手術(shù)的個人自付額為150美元。每次看醫(yī)生的自付額為25美元，看專科醫(yī)生的自付額為35美元。購買藥品，對于可以服用34天的普通藥品，個人自付額為10美元，90天服用的藥品，個人自付額為30美元。對于可以服用34天的品牌藥品，個人自付額為40美元，90天服用的品牌藥品，自付額為120美元。對于可以服用34天的特殊藥品，個人自付額為50美元，90天服用的特殊藥品，自付額為150美元。住院費用，每天的自付額為150美元，如果每天自付額為750美元，住院時間沒有限制。不在醫(yī)院的醫(yī)療照顧，例如有看護(hù)的養(yǎng)老院，每天的自付額為100美元，每次的X光檢查等自付額為25美元。意外受傷和看急診，個人的自付額為125美元，如果不看急診，自付額為50美元。

窮人付不起醫(yī)療費找誰買單

完善的醫(yī)療服務(wù)體系是一個社會保障機制的問題，如果能做到全民醫(yī)保，每個家庭為看病花錢犯愁的事就可能減少許多。而無醫(yī)療保險人群或是沒錢看病的人，則是政府部門應(yīng)當(dāng)關(guān)注的弱勢群體，雖然奧巴馬一直在推動全民醫(yī)保，但美國真正全民醫(yī)保無死角，最起碼還需要一年的時間。美國聯(lián)邦政府管的是如何為窮人提供醫(yī)療保險的事，而窮人具體到看病和付錢則是由縣和市政府決定。美國低收入家庭和窮人不少，在一些低收入家庭和窮人沒有醫(yī)療保險的時期，洛杉磯縣有條規(guī)定，當(dāng)一個人因病或意外事故生命有危險時，任何醫(yī)院的急診室不準(zhǔn)將病患拒之門外，不管這位病患有錢沒有錢。如果醫(yī)院要先收錢后救人，那免不了是要吃官司的。窮人患重癥或要命的事，醫(yī)院可以先把搶救和住院的費用記上賬，如果病患真的是低收入而無力支付醫(yī)療費用賬單，這些費用就由醫(yī)院和病患協(xié)商，看看病患到底能支付多少，然后再決定交多少錢。

私立醫(yī)院和公立醫(yī)院在處理沒有醫(yī)療保險緊急病患上的方法不同，私立醫(yī)院需要先救人，等病患情況穩(wěn)定后可以把病患轉(zhuǎn)到公立醫(yī)院繼續(xù)治療。私立醫(yī)院搶救病患的醫(yī)療費用卡的比較死，但遇到?jīng)]有醫(yī)療保險的窮病人也沒有辦法，能收多少就收多少，收不上來錢只好看成這是為人民服務(wù)、實行革命的人道主義了。而到公立醫(yī)院急診室看病的無保險窮人就比較牛氣了，所有醫(yī)療費賬單可能會一分錢不付，全部由醫(yī)院買單，當(dāng)然公立醫(yī)院是政府撥款，最后那些付不起錢的患者醫(yī)療費用都是由政府來兜底了。

如果不是要命的病，沒有醫(yī)療保險的人患上頭痛腦熱、腳崴了、腰扭了、屁股腫了、染上流感啥的，那找誰看病不花錢呢?洛杉磯縣有100多個政府資助或是與政府有合約的醫(yī)療診所，這些診所對沒有醫(yī)療保險的低收入人群實行按能力支付醫(yī)療費用政策。如果看病和治療要花上幾百、上千元，這窮人說，我每個月收入只有3000元，衣食住行花去2800元，剩200元付醫(yī)療費吧。醫(yī)療診所會根據(jù)病患的具體經(jīng)濟(jì)狀況，收取一定金額的醫(yī)療費用，而不會逼著病患支付全部醫(yī)療賬單。對于真的窮得交不出醫(yī)療費的人，診所會網(wǎng)開一面，病照樣看、藥正常吃、開刀一樣的拉，但錢就免了吧。因為這些診所的背后靠山是政府，診所在治療病患上虧了錢，就找政府報銷，最后是政府掏錢，窮人受益。目前洛杉磯縣推出了“洛城健康方式”計劃，為低收入家庭提供免費的醫(yī)療服務(wù)，預(yù)計在2014年可以享受這一計劃的低收入居民將達(dá)到50萬人。