近段時間以來

市民在藥店購買藥品時

總會遇到藥店工作人員詢問

“是否有職工醫(yī)保?”

并介紹若有職工醫(yī)保則可以享受統(tǒng)籌報銷

那么，什么是“職工基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌”?

職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少?

報銷范圍是什么?

在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)如何結(jié)算?

一個人一年可以報銷多少費用?

在藥店購藥怎么享受門診統(tǒng)籌待遇?

……

近日，小編采訪了眉山市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人

為你一一解答

01、問：什么是職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌?

答:職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱“職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌”)，是指參保職工因治療常見病、多發(fā)病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店門診處方外配購藥發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

02、問：為什么要建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度?

答：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)要求，“建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。”隨后，《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》(川辦發(fā)〔2021〕85號)、《眉山市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》(眉府辦規(guī)〔2022〕5號印發(fā)。

建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，可增強職工醫(yī)保門診共濟保障功能，完善參保職工常見病、多發(fā)病門診保障機制，提高門診保障待遇水平，切實減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。根據(jù)《眉山市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》，我市從2023年1月起，全市職工醫(yī)保參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用納入普通門診費用統(tǒng)籌保障。

03、問：我市享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的人員有哪些?

答：參加我市職工基本醫(yī)保的人員(含退休人員和靈活就業(yè)人員)。

04、問：我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的具體待遇是什么?

答：起付線：按自然年度設(shè)1次且在一個自然年度內(nèi)累計計算，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。

報銷比例：參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店支付比例為60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個百分點。

報銷限額：參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元;參加單建統(tǒng)籌的在職職工，統(tǒng)籌基金年度支付限額為800元，退休人員為1000元。

在建立門診共濟保障的同時，實施細則對個人賬戶的計入辦法也作出了相應(yīng)調(diào)整：單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個人賬戶劃入額度按照2022年眉山市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%確定(125.87元·月)。參加單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個人賬戶。

05、問：職工門診統(tǒng)籌費用如何結(jié)算?

答：參保人員在具備直接結(jié)算條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算，按規(guī)定應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用由參保人員支付，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)定期結(jié)算;非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用(急診、搶救除外)醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

按照全省統(tǒng)一安排部署，逐步完善職工門診統(tǒng)籌保障異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作，切實保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。對未實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的，由參保人員按規(guī)定提交相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。

06、問：參保職工在哪些定點醫(yī)藥機構(gòu)能享受門診統(tǒng)籌待遇?

答：目前，我市有246家職工門診統(tǒng)籌藥店。名單如下：

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07、問：在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人員應(yīng)注意哪些事項?

答：參保人員在定點零售藥店購買藥品要納入門診統(tǒng)籌支付范圍的，需憑定點醫(yī)療機構(gòu)的有效處方(紙質(zhì)處方或電子處方)購藥。

定點藥店要對參?；颊哂行矸葑C件進行核驗，確保人、證(卡)相符，防止冒名就醫(yī)等情形發(fā)生。參保人委托他人在定點藥店代購藥品的，藥店要核驗參保人和代辦人的有效身份證原件，登記代辦人身份證信息和聯(lián)系方式，必要時與參保人核實。

8、問：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和慢性病門診待遇是否有沖突?會不會相互影響限額?

答：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌單獨計算限額，和慢性病門診待遇不沖突，限額不會相互影響。但需要注意的是，同一筆費用不能重復(fù)享受兩種待遇。