近日，眉山市人民政府辦公室于日前印發(fā)了《眉山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》)，《實(shí)施細(xì)則》自2023年1月1日起施行，有效期截止2027年8月31日。

眉山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

和救助制度實(shí)施細(xì)則

第一章總則

第一條為進(jìn)一步減輕困難職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)、筑牢民生保障底線(xiàn)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào))、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》(川辦規(guī)〔2022〕6號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度遵循以下原則：

(一)堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。

(二)強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱(chēng)三重制度)綜合保障，聚焦減輕困難職工和城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，形成制度合力，實(shí)現(xiàn)高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。

(三)建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一資助參保、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一結(jié)算方式。

(四)優(yōu)化救助流程，規(guī)范結(jié)算程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)的“一站式”“一單制”結(jié)算，確保困難職工和城鄉(xiāng)居民得到及時(shí)有效救助。

第三條市醫(yī)療保障局是全市醫(yī)療救助工作的主管部門(mén)，天府新區(qū)眉山管委會(huì)社會(huì)事務(wù)局、縣(區(qū))醫(yī)療保障局是本轄區(qū)醫(yī)療救助工作的主管部門(mén)。市、縣(區(qū))兩級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章救助對(duì)象及認(rèn)定

第四條救助對(duì)象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。

(一)特困人員;

(二)孤兒;

(三)低保對(duì)象;

(四)低保邊緣家庭成員;

(五)納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(以下簡(jiǎn)稱(chēng)防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象);

(六)不符合特困人員救助供養(yǎng)、低?；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者)。

縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類(lèi)別給予相應(yīng)救助。

第五條特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者由民政部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定，防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象由鄉(xiāng)村振興部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定。

第三章救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第六條分類(lèi)資助參保

困難群眾依法參加基本醫(yī)保后，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對(duì)已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，特困人員、孤兒給予全額資助，低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象按75%給予定額資助。具體資助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局在每年城鄉(xiāng)居民集中參保繳費(fèi)期公布。

第七條醫(yī)療費(fèi)用救助

(一)救助費(fèi)用保障范圍。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，

醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用以及單行支付藥品、高值藥品費(fèi)用。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。除國(guó)省另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

(二)救助起付標(biāo)準(zhǔn)。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類(lèi)設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標(biāo)準(zhǔn))。

1.特困人員、孤兒、低保對(duì)象全面取消起付標(biāo)準(zhǔn);

2.防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的5%確定;

3.低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的10%確定;

4.因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的25%確定。

統(tǒng)籌門(mén)診慢性病、門(mén)診重特大疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特病)和住院救助保障，門(mén)診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，共用年度救助限額。年度具體救助起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局公布。

(三)救助比例及限額。救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例進(jìn)行救助。

1.對(duì)特困人員、孤兒給予全額救助，不設(shè)年度救助限額;

2.對(duì)低保對(duì)象按70%的比例救助，年度救助限額4萬(wàn)元;

3.對(duì)防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象按65%的比例救助，年度救助限額3萬(wàn)元;

4.對(duì)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%的比例救助，年度救助限額2萬(wàn)元。

(四)傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人年度累計(jì)自付費(fèi)用仍超過(guò)我市防止返貧監(jiān)測(cè)收入標(biāo)準(zhǔn)的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額2萬(wàn)元。

第八條具有多重特殊身份屬性的救助對(duì)象，按照就高不就低原則納入救助范圍，不得重復(fù)救助。

第九條醫(yī)療費(fèi)用救助起付標(biāo)準(zhǔn)、比例、年度救助限額等可由市醫(yī)療保障局根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第四章救助服務(wù)管理

第十條依托四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)三重制度服務(wù)融合，加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好救助信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。

第十一條簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，對(duì)已經(jīng)認(rèn)定的6類(lèi)對(duì)象，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”受理、“一單制”結(jié)算。救助費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，需救助對(duì)象個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由救助對(duì)象與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十二條救助對(duì)象因特殊情況未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成“一單制”結(jié)算的，由個(gè)人向戶(hù)籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)提出申請(qǐng)，經(jīng)有關(guān)部門(mén)核查、認(rèn)定后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行救助。

第十三條強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，做好醫(yī)療保障費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

第十四條完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對(duì)象，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第十五條做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶(hù)籍地救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十六條建立長(zhǎng)效機(jī)制

(一)實(shí)施救助對(duì)象動(dòng)態(tài)管理。依托四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)、農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)平臺(tái)、民政社會(huì)救助信息平臺(tái)以及鞏固脫貧攻堅(jiān)成果和防止返貧監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)等，加強(qiáng)部門(mén)信息共享，對(duì)基本醫(yī)保參保對(duì)象實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)及時(shí)將符合條件的人員認(rèn)定為相應(yīng)救助對(duì)象，并通過(guò)四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)將人員信息推送給同級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)，做好身份維護(hù)，做到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)救助，確保救助對(duì)象及時(shí)享受待遇。

(二)強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警。做好因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，醫(yī)療保障部門(mén)將基本醫(yī)保參保對(duì)象中，個(gè)人年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，按月推送至同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)。民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)做好監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應(yīng)救助對(duì)象，并反饋至同級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)，按規(guī)定落實(shí)醫(yī)療保障待遇。

(三)全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制。暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道。民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)要及時(shí)開(kāi)展認(rèn)定工作，動(dòng)態(tài)調(diào)整認(rèn)定信息，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為特困人員、孤兒、低保對(duì)象的，直接獲得醫(yī)療救助。“依申請(qǐng)救助”人員中由有關(guān)部門(mén)認(rèn)定為6類(lèi)救助對(duì)象的，以認(rèn)定時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，按照認(rèn)定類(lèi)別和對(duì)應(yīng)救助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其年度內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用追溯救助。

第五章救助資金管理

第十七條醫(yī)療救助為各級(jí)財(cái)政共同事權(quán)，由中央、省、市、縣(區(qū))財(cái)政共同承擔(dān)支出責(zé)任，鼓勵(lì)與引導(dǎo)社會(huì)力量提供捐贈(zèng)和資助，多渠道籌集資金。中央和省級(jí)財(cái)政城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金主要依據(jù)救助對(duì)象人數(shù)、財(cái)政困難程度、資金使用績(jī)效等相關(guān)因素分配，市財(cái)政對(duì)非擴(kuò)權(quán)縣適當(dāng)補(bǔ)助，缺口由縣(區(qū))財(cái)政兜底。

第十八條醫(yī)療救助資金管理實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照“公開(kāi)、公平、公正、專(zhuān)款專(zhuān)用、收支平衡略有結(jié)余”的原則進(jìn)行全市統(tǒng)一管理和使用。救助資金具體實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局另行制定，并可根據(jù)資金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第六章強(qiáng)化綜合保障

第十九條發(fā)揮三重制度保障合力

完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。鞏固大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象統(tǒng)一執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

第二十條引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障

強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，培育實(shí)施品牌救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。指導(dǎo)慈善組織依法開(kāi)展大病救助募捐活動(dòng)，推動(dòng)供需精準(zhǔn)對(duì)接。

第七章組織實(shí)施

第二十一條加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。

第二十二條強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同

建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門(mén)要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門(mén)要做好相關(guān)救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門(mén)要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門(mén)要做好防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二十三條夯實(shí)基層基礎(chǔ)

加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實(shí)經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等人員配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善組織、社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層醫(yī)保隊(duì)伍。

第八章附則

第二十四條本細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期截止2027年8月31日。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國(guó)家、省出臺(tái)新規(guī)定的，從其規(guī)定。